关于自愿放弃参加2015年绵阳市城镇职工补充医疗保险的申请书

______________（医保经办机构名称）：

       本人自愿放弃参加2015年绵阳市城镇职工补充医疗保险，自愿取消2015年绵阳市城镇职工补充医疗保险代扣代缴服务。

特此申请。

附：《申请人身份证复印件》

                     申请人：

               申请人参保地： 
              申请人身份证号： 
                    申请时间：

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