江油市位于四川盆地北部、成渝经济区北端，总人口88万，辖40个乡镇、2个办事处和1个省级工业园区，是中国优秀旅游城市、首批“工业强县”示范市。江油市属于三线建设老工业基地，随着大批原绵阳市属以上厂矿企业改制破产，大量退休人员使江油供养结构严重失调老化，重病大病高发，对城镇职工医保基金造成巨大压力。2017年参保职工6.26万人，退休职工6.35万人，供养比例仅为0.98:1；当期征收城镇职工基本医疗保险基金3.25亿元，划入个人账户2.1亿元，占比达65%，统筹基金占比被压缩至35%。

    为切实保障群众病有所医，基金安全平稳运行，江油市人力资源和社会保障局从创新“三化”模式出发，强化医保基金监管，截止目前在未享受任何上级转移支付的情况下，在不降低参保职工医疗待遇的前提下，成功使基金支付水平控制在较低水平，基金运行处于良性循环态势。

    第一，监管科学化，建立量化权重体系，推动考核管理从被动无序向主动配合转变。在认识医疗活动科学性基础上，经过多年研究，将医疗机构临床活动全面量化为八项指标进行考核监管。每月开展量化评分，全年进行统筹结算。凡单月评比达100分或以上的，全额拨付当月产生费用，全年可进行统筹调剂。通过指标体系管理，不同医院可根据业务特色进行指标分解，实现控制目标，也可根据疾病谱变化实现月际之间调剂，有效调动医院主动管理的积极性；医疗保险经办机构工作制度化水平提高，更容易与医院达成共识，临床争议问题得到有效化解。自实施量化权重考核以来，从源头上解决了医疗保险监管的被动态势，医疗费用过快上涨势头得到明显控制，城镇职工统筹基金支出年增长率控制在10%以内，远低于全省平均水平。通过医疗费用的合理性支出有效促成了医疗活动的合理开展。

    第二，监管精细化，打造专业审核流程，推动医保审核从单一片面向全程规范转变。医疗保险区别于其他险种最典型的标志是其临床活动丰富、具体以及支出的不确定性，要求审核工作必须专业、精准。江油市以专业技术培养、专业人才吸收、引入专家联合评审等方式，不断加强专业审核队伍建设。建立健全了初审、复审、交叉审核、重点审核等各项审核制度，使每一项经办工作都在三道程序以上，医疗费用发生的审核达到全覆盖、无遗漏。经过不断地丰富和发展，临床各项活动得到规范。比如手术病人常规监护时长、慢性病审核标准、医养区分、康复理疗规范等各种临床上的模糊领域形成了具体操作规范。医院在被有效监管的同时，也有章可循。目前江油市大到大型手术、检查，小到每一片药，每一个项目的医疗活动都被精准规范，基本达到精细化管理目标。

    第三，监管差异化，实施分类监管和重点监管，推动管理模式从大而泛向精而准转变。江油市医疗资源较为丰富，境内具有住院资质的医疗机构60余家，其中：三级医疗机构4家，专科医疗机构5家。为确保监管成效，江油市人社局对医疗机构进行分类管理，根据不同医疗机构情况确定不同的管理重点，并针对不同时期排查出的高风险领域进行重点监管。对于内部管理较为规范的国立医疗机构，把诊疗合理性作为管理重点，从病案讨论制度、临床约谈制度等入手对重点科室临床活动进行分析研判，并将重点单位的临床规范形成业内规范进行推广。对于特色专科医疗机构，针对特色医疗活动开展专项讨论研究，在确保发挥特色医疗的前提下，公开透明收费标准，确保基金使用有效；对基层乡镇定点医疗机构及民营医疗机构，将确保其诊疗活动的真实性作为监管重点，调动人社系统基层乡镇服务所人员开展在院情况常规性检查，要求每周深入定点医疗机构不少于3次，其中日间核查不少于2次，夜间核查不少于1次。凡增长幅度大于10%的，由医保局工作人员驻院调查分析；5%-10%的，由当地人力资源和社会保障服务所找出问题，提出处理意见。此外，结合脱贫攻坚工作的推进，重点打击利用医保优惠政策过度医疗、套保骗保的乱象。

    2017年以来，江油市人社局监督检查二级以上定点医疗机构80余次，重点约谈17家，稽查乡镇卫生院1680次，调查参保病人1.6万余人次，查处违规（约）“两定点”单位19家，审核扣减二级以上及民营医院不合理诊疗费用403.32万元，有效保障了医保基金安全平稳运行。